MODELLO BASE DI DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE 
DI UN CANDIDATO ALLA CARICA DI PRESIDENTE DELLA PROVINCIA

I sottoscritti, compresi nella lista elettorale della Provincia di Brindisi nel numero di _________ (1) risultante dalle firme debitamente autenticate, contenute in questo foglio ed in numero _________ atti separati, dichiarano di presentare per la elezione di secondo grado del Presidente della Provincia di Brindisi, che avrà luogo domenica 27 settembre 2026, candidato alla carica di Presidente ___l___ Sig. ___________________________________________________ nat___ a ____________________________________________________________ il ____________________.
Delegano ___l___ Sig. _______________________________________________________________________ nat___ a ___________________________________________________________ il ______________________ residente in ________________________________________________________________________ (effettivo) ed il Sig. ___________________________________________________________________________________ nat___ a ___________________________________________________________ il ______________________ residente in _______________________________________________________________________ (supplente)
i quali sono titolati a ricevere le comunicazioni di ammissione o ricusazione della candidatura, nonché possono assistere, su convocazione dell’Ufficio Elettorale Provinciale, alle operazioni di sorteggio del numero progressivo da assegnare a ciascun candidato alla carica di Presidente ammesso ed hanno la facoltà di designare i rappresentanti della candidatura presso il seggio elettorale e le eventuali sottosezioni.
Dichiarano, inoltre, di non avere sottoscritto, per la elezione di cui trattasi, altra presentazione di candidatura. A corredo della presente, uniscono:
a)		dichiarazione di accettazione della candidatura alla carica di Presidente, firmata ed autenticata contenente anche la dichiarazione sostitutiva attestante l’insussistenza della situazione di incandidabilità a norma degli articoli 10 e 12 del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235.
Data ________________________

FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679 “Regolamento generale sulla protezione dei dati”, che i dati compresi nella presente dichiarazione saranno utilizzati per le sole finalità previste dalla legge 7 aprile 2014, n. 56 e successive modificazioni, e secondo modalità a ciò strettamente collegate. 

(1)	Almeno il 15% degli aventi diritto al voto (Sindaci e Consiglieri Comunali dei Comuni della Provincia).

Cognome - Nome - Luogo e data di nascita - Comune di appartenenza	FIRMA	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

Cognome - Nome - Luogo e data di nascita - Comune di appartenenza	FIRMA	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

Cognome - Nome - Luogo e data di nascita - Comune di appartenenza	FIRMA	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli artt. 6 e 7 del Regolamento UE 2016/679 “Regolamento generale sulla protezione dei dati”, ai soli fini sopraindicati.
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Io sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella mia qualità di _________________________________________________________________________
previa identificazione dei sottoscrittori, a norma dell’art. 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, 
con la modalità a margine di ciascuno indicata, dichiaro autentiche n. __________________________________ 
										             (indicare il numero in cifre ed in lettere)
firme apposte in mia presenza.
____________________, lì _____________________	       	      ___________________________________
                                                                                                                                 	         Firma leggibile (nome e cognome per esteso) del pubblico 
             ufficiale che procede all'autenticazione