MODELLO INTEGRATIVO DI DICHIARAZIONE 
DI PRESENTAZIONE DI UN CANDIDATO ALLA CARICA 
DI PRESIDENTE DELLA PROVINCIA(1)

Elenco numero ___________ dei sottoscrittori della candidatura per l'elezione di secondo grado a Presidente della Provincia di Brindisi relativa al____ Sig. __________________________________________________________________________ nat___ a _________________________________________________________ il ________________________
nella votazione che avrà luogo domenica 15 Marzo 2026.

SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196 (codice in materia di protezione dei dati personali), che ______ promotor___ della sottoscrizione è / sono _______________________________________, con sede in _______________________________________(2).
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dalla legge 7 aprile 2014, n. 56 e successive modificazioni, e secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati all’ufficio elettorale provinciale, presso la quale l'interessato potrà esercitare i diritti previsti dall'art. 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196.
Cognome - Nome - Luogo e data di nascita - Comune di appartenenza	FIRMA	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
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Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

(1) 	Il presente modello occorre per integrare il modulo base U 7050/P06-1.
(2)	 	Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure il nome delle persone che promuovono la sottoscrizione.
Cognome - Nome - Luogo e data di nascita - Comune di appartenenza	FIRMA	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
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Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

Cognome - Nome - Luogo e data di nascita - Comune di appartenenza	FIRMA	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
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Cognome - Nome - Luogo e data di nascita - Comune di appartenenza	FIRMA	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
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La firma qui apposta vale come consenso a norma degli artt. 23 e 26 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196, 
ai soli fini sopraindicati.
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Io sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella mia qualità di(3) _________________________________________________________________________
previa identificazione dei sottoscrittori, a norma dell’art. 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, 
con la modalità a margine di ciascuno indicata, dichiaro autentiche n. __________________________________ 
										             (indicare il numero in cifre ed in lettere)
firme apposte in mia presenza.
____________________, lì _____________________	       	      ___________________________________
                                                                                                                                 	        Firma leggibile (nome e cognome per esteso) del pubblico 
              ufficiale che procede all'autenticazione

(3)	Le firme dei sottoscrittori debbono essere autenticate da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello e dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco, assessore comunale e provinciale, presidente del consiglio comunale e provinciale, presidente e vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale e provinciale, funzionario incaricato dal sindaco e dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130), consiglieri provinciali e consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al presidente della provincia e al sindaco (legge n. 120/99).