Contrassegno della lista
di candidati

MODELLO BASE DI DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE DI UNA LISTA DI CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE PROVINCIALE

I sottoscritti, compresi nella lista elettorale della Provincia di Brindisi nel numero di _________ (1) risultante dalle firme debitamente autenticate (2), contenute in questo foglio ed in numero _________ atti separati, dichiarano di presentare per la elezione di secondo grado del Consiglio Provinciale di Brindisi, che avrà luogo Domenica 15 Marzo 2026, una lista di n. _________ (3) candidati alla carica di Consigliere Provinciale nelle persone e nell’ordine seguenti:
N.	COGNOME	NOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					
11					
12					

(1)	Almeno il 5% degli aventi diritto al voto (Sindaci e Consiglieri Comunali dei Comuni della Provincia).
(2)	Le firme dei sottoscrittori debbono essere autenticate da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello e dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco, assessore comunale, presidente del consiglio comunale, presidente e vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale e provinciale, funzionario incaricato dal sindaco e dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130), consiglieri provinciali e consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al presidente della provincia e al sindaco (legge n. 120/99).
(3)	10 Consiglieri nelle Province con popolazione pari o inferiore a 300.000 abitanti;
	12         »           »          »          »          »            da 301.000 a 700.000 abitanti;
	16         »           »          »          »          »               superiore a 700.000 abitanti.
	Il numero dei candidati non può essere inferiore alla metà né superiore ai Consiglieri da eleggere.
La lista si contraddistingue con il contrassegno: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________Delegano ___l___ Sig. _______________________________________________________________________ nat___ a ___________________________________________________________ il ______________________ residente in ________________________________________________________________________ (effettivo) ed il Sig. ___________________________________________________________________________________ nat___ a ___________________________________________________________ il ______________________ residente in _______________________________________________________________________ (supplente)
i quali sono titolati a ricevere le comunicazioni di ammissione o ricusazione della lista nonché possono assistere, su convocazione dell’ufficio Elettorale Provinciale, alle operazioni di sorteggio del numero progressivo da assegnare a ciascuna lista ammessa ed hanno la facoltà di designare i rappresentanti della lista presso il seggio elettorale e le eventuali sottosezioni.
Dichiarano, inoltre, di non avere sottoscritto, per la elezione di cui trattasi, altra presentazione di lista. A corredo della presente, si uniscono:
a)	numero __________ dichiarazioni della accettazione di candidatura alla carica di Consigliere Provinciale, firmate ed autenticate(4) contenenti anche le dichiarazioni sostitutive attestanti l’insussistenza della situazione di incandidabilità di ciascun candidato consigliere a norma degli articoli 10 e 12 del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235;
b)	la dichiarazione, sottoscritta dal presidente o dal segretario del partito o rappresentante legale del partito o gruppo politico o dai presidenti o segretari regionali o provinciali di essi che tali risultino per attestazione dei rispettivi presidenti o segretari nazionali, attestante che la lista è presentata in nome e per conto del partito o gruppo politico stesso(5);
c)		il modello del contrassegno di lista, in forma circolare.
Data ________________________

FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
I sottoscritti sono informati, ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196 (codice in materia di protezione dei dati personali), che _____ promotor___ della sottoscrizione è/sono ________________ _______________________________________, con sede in _______________________________________(6).
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dalla legge 7 aprile 2014, n. 56 e successive modificazioni, e secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati all’ufficio elettorale provinciale, presso la quale l'interessato potrà esercitare i diritti previsti dall'art. 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196.

(4)		L'autenticazione deve essere fatta da una delle figure elencate nella nota (2).
(5) 	La dichiarazione occorre quando il simbolo sia quello utilizzato da partiti o gruppi politici presenti nel Parlamento Nazionale o Europeo o nel Consiglio Regionale. 
(6)		Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure i nomi delle persone che promuovono la sottoscrizione.

Cognome - Nome - Luogo e data di nascita - Comune di appartenenza	FIRMA	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

Cognome - Nome - Luogo e data di nascita - Comune di appartenenza	FIRMA	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

La firma qui apposta vale come consenso a norma del Regolamento UE n. 679/2016, ai soli fini sopraindicati.

AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Io sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella mia qualità di(7) _________________________________________________________________________
previa identificazione dei sottoscrittori, a norma dell’art. 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, 
con la modalità a margine di ciascuno indicata, dichiaro autentiche n. __________________________________ 
										             (indicare il numero in cifre ed in lettere)
firme apposte in mia presenza.
____________________, lì _____________________	       	      ___________________________________
                                                                                                                                 	         Firma leggibile (nome e cognome per esteso) del pubblico 
             ufficiale che procede all'autenticazione

(7)		Le firme dei sottoscrittori debbono essere autenticate da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello e dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco, assessore comunale e provinciale, presidente del consiglio comunale e provinciale, presidente e vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale e provinciale, funzionario incaricato dal sindaco e dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130), consiglieri provinciali e consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al presidente della provincia e al sindaco (legge n. 120/99).